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■お客様の情報を入力してください。

お名前(漢字)※

姓：

例：横須賀

名：

例：一郎

お名前(かな)※

姓：

例：よこすか

名：

例：いちろう

メールアドレス※

▼確認のためもう一度入力して下さい。

例：xxxx@xx.co.jp (半角英数字のみ)

ご住所※

〒		都道府県：
	例：123-4567

	▼以降の住所

	例：横浜市中区山下町XX-XX-XX

電話番号※

例：045-111-2222

内容

車検証をお手元にご用意の上、以下の項目を入力してください。
※の項目は必須項目となっております。

■お車の情報を入力してください。

メーカー※	▲全角で入力してください。
車種※	▲全角で入力してください。
走行距離※
ナンバー区分※	▲サンプル車検証の①を確認ください。
初年度登録年月※	年月 ▲サンプル車検証の②を確認ください。
形式※	▲サンプル車検証の④を確認ください。
車両重量※	▲サンプル車検証の⑤を確認ください。
車体番号※	▲サンプル車検証の⑥を確認ください。
原動機の形式※	▲サンプル車検証の⑦を確認ください。
総排気量※	▲サンプル車検証の⑧を確認ください。
形式指定番号	▲サンプル車検証の⑨を確認ください。
種別区分番号	▲サンプル車検証の⑩を確認ください。
車検有効期限※	平成年月日 ▲サンプル車検証の⑪を確認ください。
ボディーカラー	カラーコード
その他、ご要望	▲その他ご要望などありましたら、ご記入ください。

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