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メーカー※
▲全角で入力してください。
車種※
▲全角で入力してください。
走行距離※
ナンバー区分※
▲サンプル車検証の①を確認ください。
初年度登録年月※ 年  月
▲サンプル車検証の②を確認ください。
形式※
▲サンプル車検証の④を確認ください。
車両重量※
▲サンプル車検証の⑤を確認ください。
車体番号※
▲サンプル車検証の⑥を確認ください。
原動機の形式※
▲サンプル車検証の⑦を確認ください。
総排気量※
▲サンプル車検証の⑧を確認ください。
形式指定番号
▲サンプル車検証の⑨を確認ください。
種別区分番号
▲サンプル車検証の⑩を確認ください。
車検有効期限※ 平成 年  月  日
▲サンプル車検証の⑪を確認ください。
ボディーカラー   カラーコード
その他、ご要望
▲その他ご要望などありましたら、ご記入ください。
■お客様の情報を入力してください。
お名前(漢字)※
姓 ：
 
例：横須賀		   名 ：
 
例：一郎
お名前(かな)※
姓 ：
 
例：よこすか		   名 ：
 
例：いちろう
メールアドレス※
▼確認のためもう一度入力して下さい。

例：xxxx@xx.co.jp (半角英数字のみ)
ご住所※
〒    都道府県 ：
例：123-4567
   ▼以降の住所
例：横浜市中区山下町XX-XX-XX
電話番号※
例：045-111-2222
連絡事項

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